|
Aufgaben / Schwerpunkte Durch die enge Zusammenarbeit von Sozialdienst und Pflege werden umfangreiche Problematiken in der nachstationären Versorgung gemeinsam beraten, um eine qualitativ hochwertige Lösung zu erzielen. Zielsetzung des Teams Überleitung Sozialdienst / Pflege ist die ganzheitliche Wahrnehmung des Patienten in seiner aktuellen Situation. Schwierigkeiten und Probleme pflegerischer, psychischer, gesundheitlicher und sozialer Art werden aufgegriffen und unter Berücksichtigung aller Aspekte wird auf eine Lösung hingearbeitet, die sich an der Würde und dem Selbstbestimmungsrecht des Menschen orientiert. Das Team Überleitung Sozialdienst / Pflege sichert den medizinischen und pflegerischen Behandlungserfolg durch Koordination und Organisation der pflegerischen Versorgung nach der Krankenhausentlassung in Form von adäquater nachstationärer Versorgung, medizinischer und psychosozialer Rehabilitation sowie sozialer Integration. Das Team Überleitung Sozialdienst / Pflege betreibt eine enge Zusammenarbeit mit ambulanten und stationären Einrichtungen des Landkreises Mayen-Koblenz. Eine Kooperation mit externen Diensten, Einrichtungen und Institutionen des Sozial- und Gesundheitswesens ist zur Umsetzung der genannten Zielsetzung unerlässlich. Ferner zeichnet sich das Team Überleitung Sozialdienst/ Pflege durch regelmäßige Teilnahme an diversen Arbeitskreisen (z.B. Ambulanter-, Stationärer-, Sozialer-, Geriatrischer- Arbeitskreis) und darüber hinaus an fachspezifischen Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen aus. Das Team Überleitung Sozialdienst/ Pflege wird in der Regel per Konsilschein via PC über Bedarfsfälle im Haus informiert. Darüber hinaus erfolgt die Anforderung des Teams telefonisch durch Pflegepersonal/ Ärzte, Angehörige/ sonstige Bezugspersonen der Patienten oder auf Eigeninitiative der Patienten, Grüne Damen, ambulante Dienste, usw.. In täglich stattfindenden Übergabekonferenzen findet zunächst ein sofortiger und direkter Informationsaustausch zwischen Überleitungsschwester und Sozialdienst statt. Dieser Austausch beinhaltet Informationsrecherche durch Rücksprache mit dem Pflegepersonal/ Ärzten seitens der Überleitungsschwester, sowie Informationsrecherche durch Rücksprache mit entsprechenden Kooperationspartnern (z.B. Krankenkassen, Pflegekassen, RV-Trägern, ambulanten Diensten, Beratungs- und Koordinierungsstellen, Amtsgerichten, Betreuungsvereinen, Kliniken, Internet, usw.) seitens des Sozialdienstes. Zur weiteren Bearbeitung des Falles steht das Team Überleitung Sozialdienst/Pflege in stetigem, engen Kontakt zum Patienten, sowie zu seinen Angehörigen und Bezugspersonen. Bei Abschluss des Falles erfolgt die umgehende Rückmeldung an Stationen/Ärzte sowohl telefonisch, als auch schriftlich in Form einer „Abschlussmitteilung“, die in der Patientenakte hinterlegt wird. Innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung nimmt der Sozialdienst Kontakt mit dem Patienten, seinen Angehörigen, bzw. der weiter betreuenden Einrichtung auf und überprüft somit die Entlassplanung, bzw. unterstützt bei auftretenden Problemen in Form weiterer Beratung oder entsprechender Maßnahmen. Bei pflegerischen Problemen wird umgehend die Überleitungsschwester informiert. Eine flexible Handhabung der beschriebenen Abläufe im Bedarfsfall (z.B. in Eilfällen, bei unangemeldeten Besuchen, gerade anwesenden Angehörigen, beunruhigten Patienten) gehört zur Arbeitsweise des Teams Überleitung Sozialdienst/ Pflege. |
